Rejestracja do Oddziału Dziennego Rehabilitacji (dorośli)

Przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z poniższymi informacjami.

Dorośli

Skierowanie na rehabilitację ogólnoustrojową jest wystawione przez:
1) lekarza oddziału:

     a) urazowo-ortopedycznego,
     b) chirurgicznego,
     c) neurochirurgicznego,
     d) neurologicznego,
     e) reumatologicznego,
     f) chorób wewnętrznych,
     g) onkologicznego,
     h) urologicznego,
     i) pediatrii,
     j) endokrynologii dziecięcej,
     k) diabetologii dziecięcej,
     l) rehabilitacji ogólnoustrojowej, neurologicznej, pulmonologicznej, kardiologicznej,
    m) ginekologicznego lub

2) lekarza poradni:
     a) rehabilitacyjnej,
     b) urazowo-ortopedycznej,
     c) neurologicznej,
     d) reumatologicznej,
     e) poradni wad postawy,
     f) endokrynologii dziecięcej,
     g) diabetologii dziecięcej lub
3) lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku zaostrzeń chorób przewlekłych.

 

Dane osobowe pacjenta

Dane jednostki kierującej pacjenta

 
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych*
 

Wyjaśnienie:

* - pole wymagane.

Po wypełnieniu i wysłaniu poniższego formularza, skontaktujemy się niezwłocznie i potwierdzimy rezerwację terminu.

Uwaga

W przypadku rezygnacji z planowanego świadczenia zwracamy się z prośbą o ponowne wysłanie wiadomości z naszej strony www z podaną poniżej treścią zamieszczoną w uwagach: "Rezygnuję ze świadczenia"